Al Signor Sindaco
							            del Comune di MONTERONI DI LECCE

OGGETTO:  	Comunicazione preventiva di disponibilità a svolgere le funzioni di componente di seggio elettorale nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate che non sia stato possibile sostituire. 

Il sottoscritt___ ________________________________________________________________________, nat___ a ________________________________________________________ il ______________________
residente a __________________________  in via ______________________________________________,
C O M U N I C A
la preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di componente di seggio elettorale, in occasione dei REFERENDUM POPOLARI ABROGATIVI dell’8 e 9 Giugno 2025, nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate,  che non sia stato possibile sostituire.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di essere in possesso del seguente titolo di studio;
b)	di essere elettore del Comune di Monteroni di Lecce;
c)	di non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
d)	di non appartenere alle Forze armate in servizio né svolgere, le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
e)	 di non essere segretario comunale né dipendente dei Comuni addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
f)	di trovarsi nella seguente condizione professionale ___________________________________________.

Per qualsiasi contatto  indica la seguente modalità:
numero telefono cellulare ___________________ e-mail ________________________________________ altro: __________________________________________________________________________________.

MONTERONI DI LECCE, ______________________
                                                                                     FIRMA
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Allegato: Copia del documento d’identità.